Iuran BPJS Kesehatan Antara “Gabe” dan “Aufgabe”

 Ilustrasi dari www.bpjs-kesehatan.go.id

 

Dua tahun sudah, sejak mengganti layana Asuransi Kesehatan (Askes) pada 1 Januari 2014, sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berjalan. Sebagai salah satu program dari dan dikendalikan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), JKN merentangkan tangan selebar-lebarnya bagi segenap masyarakat Indonesia untuk mendapatkan layanan kesehatan. 

JKN hadir sebagai implementasi perintah Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 ayat 3 tentang hak atas jaminan sosial, yang diterjemahkan dalam sistem jaminan sosial sesuai  amanat pasal 34 ayat 2. Dengan dasar konstitusional tersebut tak ada alasan bagi negara untuk tidak memenuhi hak warga negara apapun latar belakangnya. 

Selama dua tahun BPJS telah berusaha menjalankan misi konstitusional tersebut. Data resmi di laman BPJS menyebut peserta program JKN per 9 September 2016 sudah mencapai 167,8 juta jiwa. Hingga akhir tahun ini ditargetkan jumlah tersebut meningkat menjadi 188 juta dan tiga tahun ke depan menginjak angka sempurna, 100 persen. Artinya, tahun 2019 tak satu pun warga Indonesia tak terlayani program ini. 

Menariknya, dari jumlah yang ada, meski baru lebih separuh dari total penduduk Indonesia, berasal dari kelompok miskin. Tak kurang dari 60 persen kelompok miskin ini terjaring dalam program JKN dengan tanpa mengeluarkan sepeserpun. Kepada mereka, sesuai dengan amanat konstitusi, negara wajib menunjukkan tanggung jawabnya dengan menanggung iuran yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Secara teknis,kelompok masyarakat tersebut masuk kategori Penerima Bantuan Iuran (PBI). 

Sementara itu kelompok masyarakat lainnya, atau yang tidak terkategori PBI, menunjukkan tanggung jawabnya terhadap program ini dengan ikut berpartisipasi membayar iuran. Itu pun dengan aneka skema pembayaran dengan besaran berbeda-beda tergantung manfaat yang dikehendaki (Rp 25.500 per orang per bulan untuk mendapatkan manfaat ruang perawatan Kelas III, selanjutnya Rp 51.000 untuk Kelas II dan Rp 80.00 untuk kelas I).

Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di Lembaga Pemerintah (PNS, anggota TNI/Polri, pejabat negara dan pegawai pemerintah non pegawai negeri) sebesar 5 % dari gaji per bulan dengan ketentuan 3 % dibayar oleh pemberi kerja dan 2% dibayar peserta.

Besaran iuran yang sama berlaku pula untuk peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta. Bedanya 4% dari iuran tersebut dibayar oleh Pemberi Kerja sementara sisanya oleh peserta.

Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari aak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, iuran yang dipatok sebesar 1 persen dari gaji atau upah per orag per bulan yang dibayar oleh pekerja penerima upah. 

Tanggungan untuk kerabat lain dari Pekerja Penerima Upah (saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll), peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja seperti disebutkan di atas (Rp25.500 per orang per bulan untuk Kelas III, Rp 51.000 untuk kelas II dan Rp 80.000 untuk kelas I).

Para veteran, perintis kemerdekaan, janda, duda dan anak yatim pun tak ketinggalan. Namun iuran yang dibebankan sebesar 5 % dari 45 % gaji pokok PNS golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 tahun dan dibayar oleh Pemerintah. 

Sistem tersebut jelas menunjukkan tanggung jawab negara dengan tanpa mengabaikan prinsip keadilan. Selama masyarakat tersebut mampu-artinya berpenghasilan cukup- mengapa tidak turut membantu. Di sini berlaku prinsip gotong royong. Yang mampu menolong yang kurang atau tidak mampu melalui iuran yang dibayar. 

Hasilnya tentu sudah terlihat dalam berbagai tingkatan. Masyarakat miskin bisa mendapatkan pelayanan kesehatan, misalnya untuk 155 jenis penyakit yang sedianya bisa ditangani di puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama. 

Pada tingkat lanjut, masyarat yang menderita penyakit seperti jantung, gagal ginjal dan kanker pun terbantu. Bukan rahasia lagi penyakit-penyakit mematikan tersebut membutuhkan biaya pengobatan yang sangat tinggi dan biasanya dibebankan kepada penderita sehingga kehadiran JKN sungguh sangat membantu. Sebagai ilustrasi, untuk menutup biaya pengobatan satu pasien kanker dbutuhkan iuran 1.253 peserta sehat. 

Meski jauh dari kata representatif, setidaknya survey terkini yang dilakukan harian Kompas, (Minggu, 18/9/2016, hal.1) terhadap masyarakat Jabodetabek memperlihatkan dampak positif dari adanya layanan BPJS. Hampir separuh warga (49 persen) menilai layanan BPJS Kesehatan cukup memuaskan. Sebanyak 68 persen dari kelompok warga yang puas sudah membuktikan dengan menggunakan layanan BPJS Kesehatan itu. Lebih dari separuh penggunanya berasal dari kelas akar rumput yakni kelompok ekonomi bawah, berpendidikan rendah, berusia 60 tahun ke atas dan kelompok pensiunan. 

Akar masalah

Dari deskripsi singkat di atas terlihat bahwa JKN adalah berkah (gabe) dari negara kepada masyarakat dan dari sesama kepada sesama yang lain. Meski belum berjalan sempurna dan dirasakan sepenuhnya oleh seluruh masyarakat setidaknya tanda-tanda baik sudah terlihat.

Sejauh ini beberapa kekurangan yang masih terlihat mulai dari penolakan pasien JKN, pelayanan kurang ramah, hingga antrean yang mengular. Selain itu kualitas layanan yang kurang memadai yang dialami sejak dari fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama. Masih menurut hasil survey Kompas, kualitas layanan yang belum maksimal di faskes tingkat pertama terlihat dari pemberian obat yang tidak sesuai dengan kesehatan pasien. 

Berbagai kekurangan tersebut tak lepas dari “cacat” manusiawi maupun kendala sarana prasarana seperti faskes dan personalia. Bila tidak segera dibenahi bisa menghabat kepakan sayap BPJS untuk menjangkau lebih banyak peserta. Masih dari survey yang sama, baru 83 persen warga memiliki kartu BPJS, itu pun 15 persen di antaranya kartu baru dimiliki oleh sebagian anggota keluarga.

Namun, BPJS pun menghadapi kendala yang tidak kalah pelik. Seperti sudah disinggung sebelumnya, sebagai program negara, sistem ini berjalan tidak sepenuhnya bertumpu pada sumber daya finansial negara. Negara tidak menjadi tulang punggung satu-satunya. Bisa dibayangkan bila biaya kesehatan 250 juta lebih penduduk Indonesia ditanggung sepenuhnya oleh negara. Ruang fiskal APBN yang sangat sempit seperti sekarang ini tak hanya  membuat langkah pembangunan semakin terseok-seok, juga berpotensi menjerumuskan bangsa ini ke jurang keterpurukan. 

Dengan skema seperti diterangkan sebelumnya, JKN juga bertumpu pada masyarakat Indonesia sendiri. Namun yang terjadi saat ini adalah dana talangan negara semakin membengkak. Defisit anggaran yang dikelola BPJS semakin meningkat. Tahun 2014 PBJS mengalami defisit Rp 3,3 triliun. Jumlah tersebut meningkat menjadi Rp 5,6 triliun pada 2015 dan diprediksi terus membesar mencapai Rp 6,8 triliun pada tahun ini. 

Pertanyaan krusial, mengapa bisa terjadi demikian? Dua kemungkinan paling masuk akan bisa dikemukakan. Pertama, banyaknya peserta yang menunggak terutama peserta mandiri yakni Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP).

Berdasarkan laporan Kompas, Kamis 15/9/2016, hal.14, Saat ini tunggakan iuran BPJS Rp 2 triliun. Mayoritas peserta mandiri kurang tertib dan patuh membayar iuran. Padahal berdasarkan data BPJS tahun 2015, segmen tersebut menyerap Rp 16,6 triliun biaya kesehatan atau 29,2 persen dari total biaya kesehatan. Kondisi ini berbanding terbalik dengan besarnya iuran yang terkumpul dari PBPU yang hanya berjumlah Rp 4,6 triliun. Hingga minggu keempat Agustus, tingkat pengumpulan iuran (kolektabilitas) iuran peserta PBPU paling rendah di antara segmen peserta lain yakni 48 persen. Sementara kolektabilitas segmen peserta lain di atas 95 persen.

Dalam situasi seperti itu pertanyaan bisa dikembangkan lebih jauh, mengapa bisa sampai terjadi demikian? Berdasarkan aturan yang ada, sejak 1 Juli 2016, keterlambatan pembayaran iuran dikenakan bila dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan diaktifkan kembali, peserta tersebut memperoleh pelayanan kesehatan rawat inap, maka dikenakan denda sebesar 2,5 persen dari biaya kesehatan untuk setiap bulan tertunggak 

Denda tersebut dikenakan berdasarkan ketentutan jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan dan besar denda paling tinggi Rp.30.000,00. Apakah regulasi yang mengatur tentang ini terlalu lunak? Aspek penegakan yang bermasalah? Atau ada hal lain yang mengganjal?

Kedua, jumlah peserta yang belum maksimal. Saat ini masih ada sekitar 90 juta masyarakat yang belum terjaring program ini. Meski rasio peserta tersebut lebih kecil ketimbang peserta yang sudah terdaftar, patut dicatatan mayoritas berasal dari kelompok pekerja formal. Berarti mereka berasal dari kelompok di luar tanggungan negara.

Dibandingkan peserta JKN pada akhir 2015 sebanyak 156,7 juta jiwa, pada semester I-2016 mengalami peningkatan sekitar 10 juta warga menjadi 166,9 juta. Lebih dari separuh, atau 6 juta peserta berasal dari tambahan penerima bantuan iuran (PBI) dan hanya 4 juta di luar PBI.

Bila dirata-rata, penambahan peserta baru di luar PBI per bulan selama 6 bulan pertama 2016 hanya sekitar 500.000 warga. Bila rerata penambahan tidak membaik, bukan hanya target tiga tahun ke depan yang tidak tercapai, juga membuat jurang defisit semakin lebar. Saat ini rasio klaim biaya manfaat terhadap pendapatan iuran semester I-2016 mencapaii 102 persen. Bila tak segera ditangani dengan baik bukan tidak mungkin bisa mengancam keberlangsungan program tersebut.

Aufgabe

Terlihat jelas tantangan di depan mata yang sedang kita hadapi bersama. Sebagai “gabe” JKN telah mewujud sistem yang memungkinkan kita saling menolong agar semua tertolong. Namun tugas kita tidak sampai di situ. Hadiah tersebut bukan tanpa tangung jawab. Ada tugas atau “aufgabe” penting yang sedang menanti kita. 

Masih dalam nafas gotong royong, adalah tugas kita untuk membenahi beberapa hal mendasar sekaligus menggalakkan semangat kegotongroyongan itu dalam berbagai bentuk. Gotong royong tidak hanya dengan membayar iuran semata dan semangat tersebut tidak hanya menjadi milik satu dua pihak saja. Mulai dari pemerintah, masyarakat, badan usaha hingga tenaga kesehatan perlu terlibat aktif.

Pertama, selain mendisiplikan peserta mandiri dengan menyentuh ruang kesadaran mereka, secara realistis diperlukan peserta baru yang sehat dan disiplin membayar iuran. Mereka perlu dirangkul untuk turut mendaftar dan memperkuat barisan anggota BPJS. 

Salah satu sasaran adalah segmen pekerja formal. Selain melakukan pendekatan kepada para pekerja maupun kepada lembaga tempat mereka bekerja atau badan usaha, melakukan pendekatan kepada pemerintah daerah adalah pilihan yang mungkin.

Saat ini masih ada dua provinsi yakni Bali dan Sumatera Selatan, serta 172 kabupaten atau kota yang belum mengintegrasikan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) dengan JKN.  Pemerintah daerah perlu mendorong badan usaha untuk memasukan pekerja formal dengan tingkat ekonomi bawah ke dalam program Jamkesda. Saat ini sudah 383 pemda yang mengintegrasikan Jamkesdanya dengan JKN (Kompas, Jumat, 12/8/2016, hal.15).

Dengan integrasi tersebut, atau kalaupun belum ada Jamkesda, pemerintah daerah bisa didorong untuk mensyaratkan kepesertaan JKN dalam pengurusan perizinan usaha. Sehingga setiap badan usaha yang hendak didirikan atau diekpansi bisa turut mengakomodir peserta JKN baru.

 Kedua, terkait dengan poin pertama, selain memakai pendekatan langsung, cara lain yang bisa ditempuh yakni dengan memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi (TIK). Saat ini hampir tak ada yang tak bersentuh atau terpapar perkembangan tersebut. 

Seperti dilakukan asuransi-asuransi swasta umumnya, TIK pun bisa dimanfaatkan untuk meningkatkan literasi JKN. TIK adalah sumber daya kekinian yang sangat berlimpah tidak hanya untuk meningkatkan kinerja internal BPJS, juga untuk kegiatan literasi yani memasyarakatkan JKN dan men-JKN-kan masyarakat. 

Penggunaan media sosial seperti facebbok dan twitter tidak hanya untuk melayani pertanyaan, permintaan, atau masukan dari anggota, juga untuk mengedukasi dan menarik minat anggota baru. Indonesia adalah pasar potensial jejaring sosial seperti itu, mengapa tidak kita manfaatkan untuk kepentingan JKN? Mengapa tidak kita gunakan segala kemewahan yang ditawarkan untuk bergotong-royong membangun JKN?

Ketiga, untuk memacu penambahan peserta perbaikan sistem pelayanan perlu dilakukan. Selain memperbanyak fasilitas dan tenaga medis, perlu penambahan fasilitas kesehatan swasta dan dokter praktik perorangan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Keempat, memaksimalkan peran puskesmas sebagai tempat perawatan menyeluruh. Sebagai ujung tombak penanganan kesehatan masyarakat, sekiranya 155 penyakit yang bisa ditangani di puskesmas benar-benar terealisasi. 

Saat ini penumpukan pasien di Rumah Sakit Tipe A dan Tipe B tak terelakkan. Padahal beberapa penyakit semestinya bisa ditangani di RS Tipe B atau puskesmas. Karena penumpukan di faskes tingkat lanjut maka peran dokter spesialis pun bertambah. Alhasil mereka memiliki waktu yang sangat terbatas untuk riset dan menangani penyakit yang benar-benar membutuhkan keahlian khusus. 

Karena itu dokter-dokter yang bekerja di puskesmas perlu meningkatkan kompetensinya untuk menangani 155 penyakit tersebut. Selain itu peran yang tak kalah penting adalah mengambil peran sebagai dokter keluarga yang bersentuhan langsung dengan kelompok masyarakat luas. 

Kelima, melakukan inovasi pelayanan. Tujuannya tidak hanya memudahkan pelayanan, lebih dari itu menciptakan sistem yang bisa mendisiplinkan peserta membayar iuran.

Saat ini BPJS sudah menerapkan sistem pembayaran satu akun virtual bagi semua anggota keluarga terdaftar, khususnya peserta mandiri. Tujuan utama memastikan iuran seluruh anggota keluarga dibayarkan. 

Sebelumnya pembayaran iuran peserta untuk semua anggota keluarga dalam kartu keluarga dilakukan satu per satu. Jelas cara ini kurang efektif dan efisien. Dengan sistem baru ini, pembayaran iuran dilakukan sekali dengan memakai salah satu nomor peserta anggota keluarga dalam KK yang terdaftar. Selain itu menghemat biaya administrasi karena bila peserta membayar iuran lewat loket PPOB (payment point online banking) hanya dikenai satu kali biaya administrasi transaksi untuk pembayaran iuran seluruh anggota keluarga. (Kompas, Kamis 15/9, hal.14)

Inovasi dan terobosan seperti itulah yang dibutuhkan. Dan diharapkan tidak sampai di situ. Sumbangsih para praktisi IT dan mereka yang pakar dibidang TIK sangat dibutuhkan. 

Keenam, patut diakui, konteks pembicaraan kita sebelumnya lebih mengedepankan aspek pengobatan. Sejatinya ada hal yang paling penting dan mendasar adalah aspek promosi dan pencegahan penyakit.

Berbicara tentang JKN dan semangat gotong royong fokus kita semata-mata tertuju pada pembayaran iuran. Padahal ada aspek penting yang tidak hanya membuat biaya kesehatan kita murah, tetapi juga derajat kesehatan masyarakat meningkat. 

Cara tersebut adalah menggalakkan kampanye hidup sehat. Menurut pengakuan Menteri Kesehatan Nila A Moeloek seperti dilansir Kompas (Jumat, 16/9/2016, hal.13) ada lima penyakit dengan klaim terbesar yang harus dibayar pemerintah ke beberapa rumah sakit dalam sistem Indonesia Case Base Group. Penyakit tersebut berkaitan dengan pola hidup tidak sehat yakni merokok. 

Merujuk data Kementerian Kesehatan, pemerintah mengeluarkan Rp 6.9 triliun untuk membayar klaim penyakit jantung, kanker (Rp 1,8 triliun), stroke (Rp 1,5 triliun), dan diabetes melitus (Rp 1,2 triliun). Selain itu dana yang terpakai untuk  penanganan gagal ginjal Rp 2,5 triliun. 

“Biayanya hampir Rp 1 juta per pasien, dalam satu bulan ada 2.000 kasus baru,”tandasnya. 

Secara umum anggaran yang dikeluarkan pemerintah untuk kesehatan masyarakat, termasuk pencegahan penyakit cukup besar dan terus meningkat. Pada tahun 2015 anggaran yang dibutuhkan sebesar Rp 1,4 triliun, naik menjadi Rp 2,4 triliun pada 2016. Sementara anggaran untuk BPJS Kesehatan lebih dari Rp 40 triliun per tahun, itu pun masih defisit dan harus ditalangi negara. 

Dalam situasi seperi itu bila tidak dilakukan pembenahan terhadap kesehatan warga makan akan membuat anggaran kesehatan meningkat dan defisit BPJS pun setali tiga uang. Terkait hal tersebut beberapa hal praktis bisa dilakukan. Salah satunya adalah meningkampanyekan hidup sehat.

Pertama, berkaca pada klaim terbesar di atas maka kita perlu memperhatikan serius terhadap rokok. Kompas, (Kamis, 8/9/2016, hal.14) mencatat saat ini perokok pemula terus meningkat. Angka pertama kali merokok pada kelompok umur 15-19 tahun sebesar 33,1 persen tahun 2007 naik menjadi 43,3 persen tahun 2010. 

Angka pertama kali merokok di kelompok umur 10-14 tahun di perode yang sama juga meningkat dari 10,3 persen menjadi 17,5 persen. Yang mengkhawatirkan peningkatan angka pertama kali merokok pada kelompok umur 4-9 tahun dari 1,2 persen per tahun 2007 menjadi 1,7 persen pada tahun 2010.

Ancaman terkait rokok sudah di depan mata. Karena itu setiap elemen mulai dari keluarga, lembaga pendidikan, LSM/NGO, pemuka agama dan tokoh adat perlu bahu membahu meredam laju angka tersebut. Tak hanya dengan ceramah, dan wejangan, yang tak kalah penting adalah teladan. 

Kedua, sebagai motor penggerak utama, pemerintah bisa memulai dengan melakukan sejumlah program prioritas di bidang sanitasi.  Menkes memberi contoh, beberapa daerah sudah memulai mengayun langkah positif meningkatkan derajat kesehatan. Payakumbuh, Sumatera Barat, misalnya memprioritaskan kesehatan lingkungan dibandingkan upaya pengobatan. Pemerintah setempat membuka akses air bersih bagi warga.

“Pemerintah melarang warga buang air besar di kolam ikan sehingga ikan yang dihasilkan bermutu baik,”tuturnya.

Di Banyuwangi ada program arisan jamban yang dipelopori Puskesmas Tampon, Banyuwangi. Penggunaan jamban yang baik dan sehat mampu menurunkan angka kasus penyakit akibat lingkungan.

Tentu masih banyak cara yang bisa dilakukan untuk mengkampanyekan gaya hidup sehat dan meningkatkan derajak kesehatan. Setap daerah dan masing-masing kita belum habis akal untuk mencari cara yang lebih pas untuk itu. Di sini aspek penting dari semangat gotong royong dalam JKN itu mendapat penekanan, tidak hanya sebagai gabe, juga aufgabe. 

Tulisan ini pertama kali dipublikasikan di Kompasiana, 19 September 2016.